Как писать выписной эпикриз?

Выписной эпикриз был введён в структуру стандартной истории болезни не так уж давно. При этом он печатается в нескольких экземплярах. Одна копия вклеивается в историю болезни, а другая выдаётся на руки пациенту.

Для чего нужен выписной эпикриз из истории болезни?

Этот документ был введён в пользование для того, чтобы облегчить процесс передачи информации между лечебными учреждениями. Легче всего данная связь прослеживается между стационарами и поликлиниками. После того как человек прошёл курс лечения в больнице, ему выдают выписной эпикриз. В дальнейшем он направляется с ним в ту поликлинику, на медицинском обслуживании в которой он состоит. Выписной эпикриз подклеивается в амбулаторную карту данного пациента. При этом врач поликлиники изучает то, с каким диагнозом пациент находился в стационаре, если это необходимо, то ставит его на диспансерный учёт.

Какова форма выписного эпикриза?

В настоящее время нет какого бы то ни было единственно правильного шаблона данного документа. Каждое учреждение здравоохранения выбирает его самостоятельно. При этом есть определённые общие правила, по которым должен быть заполнен выписной эпикриз. Образец, вне зависимости от стационара, должен включать в себя следующую информацию:

  • данные о пациенте и времени его пребывания в больнице;
  • наименование учреждения и отделения, которые осуществляли лечение;
  • данные о проведённых исследованиях;
  • дополнительные консультации специалистов;
  • заключительный диагноз;
  • данные о проведённом лечении;
  • рекомендации;
  • фамилия и инициалы заведующего отделением и специалиста, проводившего лечение.

Где может понадобиться выписной эпикриз помимо поликлиники?

Пациенты, часто обращающиеся за медицинской помощью в стационары, уже знают, что копии эпикризов очень не помешают лечащему врачу. Именно поэтому при госпитализации они берут их с собой наряду с паспортом и прочими документами. Дело в том, что все имеющиеся у пациента диагнозы включает в себя именно выписной эпикриз. Пример такого поведения будет положительно воспринят любым специалистом, ведь благодаря информации, содержащейся в данном документе, риск врачебной ошибки значительно снижается. Это выгодно и пациенту, и доктору.

Ещё одним случаем, когда понадобятся выписки из стационаров, особенно те из них, чья давность не превышает 12 месяцев, является оформление человека на группу инвалидности. При этом здесь требуются именно оригиналы. Так как направлением на медико-социальную экспертизу по данному вопросу занимаются специалисты поликлиники, то и волноваться по этому поводу не стоит.

Как создаётся эпикриз?

Чаще всего данный документ набирается лечащим врачом на компьютере. При этом доктором затрачивается достаточно много времени, которое он мог бы потратить на совершенствование собственных навыков. Именно по этой причине постепенно в структуру стационаров включается отдел, в котором работают специалисты по набору текста. Их работа может строиться по нескольким вариантам. Первый из них — это надиктовка эпикриза лечащим врачом на записывающее устройство. В дальнейшем оно передаётся в отдел набора текста, и там специалисты, прослушивая запись, печатают выписной эпикриз. Второй вариант подразумевает простое заполнение истории болезни лечащим врачом с последующей её передачей наборщикам текста. После того как эпикриз будет набран и распечатан, он вместе с историей передаётся доктору на подпись.

Как долго готовится эпикриз?

В большинстве центров данный документ выдаётся пациенту на руки сразу же после выписки. При этом по нормативам эпикриз может готовиться в течение 3-х рабочих дней. В дальнейшем пациент либо сам приезжает и забирает документ, либо, заранее договорившись с доктором, получает его по почте. В настоящее время разрабатывается новая версия выписных эпикризов — электронная. В результате документ, заверенный специальной электронной подписью, можно будет передавать непосредственно на почту пациенту. Удобство такого варианта в том, что при потере эпикриза его можно будет просто снова распечатать.

Во многих отделениях, занимающихся лечением пациентов с хроническими заболеваниями, создаётся специальный архив, который включает выписные эпикризы всех ранее пролеченных в данном учреждении пациентов. При этом для врача будет значительно легче не только заполнить повторный эпикриз, но и назначить рациональный курс лечения. Кроме этого, некоторые методы исследования можно не повторять, что удобно как для пациента, так и для доктора.

Непосредственная польза для пациента

Многие считают, что данный документ не обладает никакой ценностью для самого пациента, а призван передать данные от одного доктора другому. При этом не стоит забывать, что любая форма выписного эпикриза, в каком бы из лечебных учреждений он ни был заполнен, предполагает наличие графы «Рекомендации». Там доктор, который непосредственно занимался лечением пациента, оставляет для него наставления о конкретных препаратах, дозировках и кратности приёма медикаментов. Вся эта информация будет крайне важна для только что выписавшегося человека, ведь именно она поможет ему закрепить тот положительный эффект, который был достигнут в результате стационарного лечения. Особенно полезно это для тех, кто не обладает какими бы то ни было медицинскими знаниями, ведь большинство вряд ли запомнит наставления доктора на слух.

Эпикриз – это обобщённое суждение лечащего врача или группы врачей о состоянии здоровья пациента. В нём указывается диагноз, этапы протекания болезни и результаты её лечения. Все виды эпикризов, в принципе, похожи друг на друга и отличаются заключительной частью, а основное содержание должно соответствовать утверждённой схеме.

Выписной эпикриз – один из самых распространённых документов в медицинской практике. Многие аналогичные стационарные документы напрямую с ним связаны. Независимо от своего вида и отдельных особенностей, эпикриз является заключением о причинах, которые послужили возникновению заболевания, принятых мерах и окончательном диагнозе.

Особенности документа

В зависимости от состояния пациента и принятых мер, выписной эпикриз из истории болезни может включать в себя рекомендации лечащего врача по дальнейшему восстановлению больного и указывать ряд ограничений для него в последующей трудовой деятельности. Этот документ может служить веским основанием для прекращения или частичного освобождения от тяжёлых и специфических работ, выполняемых ранее пациентом.

Выписной эпикриз из стационара может быть занесён в историю болезни и различные медицинские справки. Если больной лечится амбулаторно, то внесение врачом соответствующего эпикриза в карту послужит дальнейшим толчком к его госпитализации. К примеру, данные об истории болезни ребёнка должны отражаться не только в его карте, но и дублироваться в эпикризе по истечении определённого срока – 1, 3, 5 лет, а последняя запись — в 16 лет, на момент его перевода во взрослую поликлинику.

В истории болезни стационарных пациентов оформление выписного эпикриза проходит в обязательном порядке для отражения всех принятых мер по лечению и поэтапных изменений состояния больного во время всего периода госпитализации.

Типы эпикриза

В зависимости от ситуации и состояния пациента документ может быть нескольких типов:

  • этапный;
  • посмертный;
  • переводной;
  • выписной.

Этапный эпикриз оформляется при невыясненном диагнозе, то есть вероятности возникновения того или иного заболевания. В нём отражаются возможные варианты лечения или комплекс профилактических мероприятий вместе с результатами на каждом этапе. Как правило, этот документ оформляется каждые 7-14 дней.

Посмертный эпикриз оформляется в случае летального исхода в медицинском учреждении. В нём обозначается причина смерти пациента и действия реанимационной бригады для возвращения больного к жизни с обязательным указанием причин и факторов неэффективности принятых шагов. К посмертному эпикризу в строгом порядке должен прилагается отчёт о вскрытии патологоанатома.

Форма переводного эпикриза практически не отличается от выписного, единственное, кроме всего прочего, что там указывается, – это причина перевода больного из одного отделения или стационара в другой.

Выписной эпикриз в истории болезни

Оба этих документа тесно взаимосвязаны и отражают состояние больного во время госпитализации, на период лечения и на конечном этапе выписки. Эпикриз также влияет и на дальнейшую жизнь больного с учётом перенесённого недуга.

Некоторые медицинские работники зачастую уделяют основное внимание истории болезни больного, а не эпикризу, так как она им нужна для ведения своей отчётности. Нередки случаи, когда пациент после всех лечебно-профилактических мероприятий в стационаре или поликлинике покидает медицинское учреждение, не имея на руках выписной эпикриз из истории болезни.

Образец этого документа кодируется определённым шрифтом и обозначается как «Форма 027/у». Эта отметка должна быть в верхнем правом углу бланка как в ручной, так и в типографической форме.

Отличие истории болезни от эпикриза

История болезни и выписной эпикриз – это медицинские справки, описывающие ход лечения пациента. История подразумевает детальное и поэтапное описание всех процедур и реакций на них у больного. Она оформляется с использованием медицинской терминологии, где указываются набор конкретных лекарственных препаратов, вводимая дозировка, время и частота приёма и другие важные нюансы.

История болезни после выписки пациента остаётся у лечащего врача и на руки больному не выдаётся. Для ознакомления с ней самим пациентом или сторонним врачом необходимо сделать официальный запрос в медицинское учреждение.

Выписной эпикриз (образец формы 027/у) носит более обобщённый характер, в отличие от истории болезни, и не требует указания конкретных данных вместе с оформлением в строгой медицинской терминологии. Это, скорее, аннотация к истории, которая будет полезна при последующих обращениях больного за медицинской помощью, а также эпикриз может служить веской причиной отсутствия на рабочем месте (за неимением больничного листа).

Амбулатория

Особое значение выписной эпикриз приобретает для амбулаторных больных, которым нужна помощь другого врача или стороннего медицинского учреждения, а также для детей, которые с возрастом должны перевестись из педиатрического отделения во взрослое.

Обобщая, можно отметить, что выписной эпикриз необходим больному для того, чтобы он имел представление о том, как он лечился, какой поставлен был диагноз и как дальше ему планировать свою трудовую деятельность и жизнь в целом.

Оформление эпикриза

Эпикриз любого типа и вида обязан включать в себя следующую информацию:

  • Ф.И.О. пациента, год рождения, прописку;
  • диагноз;
  • основные симптомы и жалобы пациента;
  • этапы протекания болезни;
  • результаты анализов и мнение лечащего врача и сопутствующих специалистов.

Если клинический диагноз установлен, то лечащий врач его обосновывает и приводит медицинские доказательства. В тех случаях, когда больной был прооперирован или имело место любое хирургическое вмешательство, в документе описание всех процессов оформляется поэтапно.

В любом случае выписной эпикриз должен содержать поэтапный ход лечения, с отражением в нём причин и результатов вмешательства врачей и применения тех или иных методик воздействия на больного.

Важность эпикриза

Эпикриз – это важнейший медицинский документ, позволяющий «безболезненно» обмениваться данными врачам различных подразделений. Кроме того, этот документ является инструментом мониторинга состояния здоровья больного.

Эпикриз особенно важен для тех категорий больных, чьи проблемы касаются сердечно-сосудистой системы, онкологии, психики, туберкулёза и венерических заболеваний. Поэтому больным, имеющим какое-либо отношение к этой группе, стоит обратить внимание на наличие эпикриза при выписке.

Также стоит отметить, что эпикриз является медицинским документом, содержание которого не подлежит огласке и охраняется врачебной тайной.

Эпикриз – это обобщённое суждение лечащего врача или группы врачей о состоянии здоровья пациента. В нём указывается диагноз, этапы протекания болезни и результаты её лечения. Все виды эпикризов, в принципе, похожи друг на друга и отличаются заключительной частью, а основное содержание должно соответствовать утверждённой схеме.

Выписной эпикриз – один из самых распространённых документов в медицинской практике. Многие аналогичные стационарные документы напрямую с ним связаны. Независимо от своего вида и отдельных особенностей, эпикриз является заключением о причинах, которые послужили возникновению заболевания, принятых мерах и окончательном диагнозе.

Эпикриз – это важнейший медицинский документ, позволяющий «безболезненно» обмениваться данными врачам различных подразделений. Кроме того, этот документ является инструментом мониторинга состояния здоровья больного.

Эпикриз особенно важен для тех категорий больных, чьи проблемы касаются сердечно-сосудистой системы, онкологии, психики, туберкулёза и венерических заболеваний. Поэтому больным, имеющим какое-либо отношение к этой группе, стоит обратить внимание на наличие эпикриза при выписке.

Также стоит отметить, что эпикриз является медицинским документом, содержание которого не подлежит огласке и охраняется врачебной тайной.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *